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疫情之后，很多基金会和企业对卫生健康，特别是对改善乡村医疗卫生状况感兴趣，有些机构甚至把它列作重点公益方向之一。
2020年5月22日，CDR邀请中国人口福利基金会国内项目部部长李爽、陕西师范大学教授史耀疆为成员机构做线上分享。从实践和研究两个角度介绍农村医疗卫生服务的挑战与提升路径，帮助大家快速了解社会需求和已有项目的成败经验，以便在前人的基础之上，提升项目策略设计。文本为活动资料、视频实录和推荐阅读资料。欢迎回顾。
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李志艳（CDR）：
我叫李志艳，我今天来主持会议。今天参会的人有两拨人，一部分是CDR的正式成员机构，都是有资助行为的基金会，另外一部分是我们定向邀请的一些伙伴，这些伙伴都和今天的主题“乡村医生”有关，所以我们专门定向邀请他们来参会。
我简单介绍一下CDR，我们 CDR的使命是服务中国资助者，探索有效公益，推动社会问题解决。这句话里面就包含了我们工作的目标，我们核心工作目标有两个，第一个目标是希望中国的资助机构能够发挥自己的潜能，能够在解决社会问题方面发挥更大的影响力，让社会问题解决得更有效果，更有效率，这是我们的第一个目标。第二个目标是希望我们资助机构本身，在组织管理、在业务战略、在公益项目方面，能探索出好的模式，好的做法，我们会把它们做成案例，然后写成文章，分享给公益行业，供众多的公益伙伴来借鉴。
今天这个主题叫农村医疗卫生服务的挑战与提升路径。之所以提这个主题，原因就是因为新冠肺炎发生了之后，很多基金会都对农村卫生健康感兴趣，我们数了一下咱们报名的人当中，就有8家基金会已经在做农村的卫生健康或者是计划在做这方面的项目了。 从供给社会需求这个角度来说，8家数量是很少的，因为中国农村的区域很大，乡村医生群体也很大，所以这8家是远远不够的。但是在咱们中国资助机构的总框架里头，大家数量也不少，我们就看到这么多基金会关心这个话题，所以我们就这次专门组织这次会议。
我们邀请了两个嘉宾，一个是中国人口福利基金会国内项目部的李爽部长，一个是陕西师范大学史耀疆教授，我们分别通过案例还有研究给大家做一点介绍。我们今天的议程就先请李双老师给我们做30分钟的分享，然后再请史老师给我们做30分钟的分享。后面有专门的30分钟是我们的互动和问答。大家一边听的时候，可以通过两种方式来提问，一种就是我们里面有一个聊天框，大家可以在聊天框把问题提出来，也可以举手，举手的话在最后30分钟的时候，我请同事告诉大家怎么来举手，举手的话我会给大家放出声音，然后我们可以用口头的方式来把问题提出来。好，我们就先请李爽老师给我们做分享。
李爽（中国人口福利基金会）：
各位同行大家好，非常感谢李志艳老师邀请我们参与今天的分享活动，让我们能够有机会向各位来介绍人口基金会在村医培训的做法，还有一些项目开展过程中的思考，也期待能够跟大家围绕农村医疗卫生服务的话题，共同地学习、探讨。
我的分享主要是由5部分组成，首先想跟大家一起来回顾梳理一下什么是农村医疗卫生人才。农村医疗卫生人才是我国卫生人力资源的重要组成部分。说到我国的基层卫生服务，它可以分为农村卫生服务、社区卫生服务和国家基本公共卫生服务。而基层的卫生服务它所依托的机构主要就是包括社区的卫生服务中心，还有乡镇卫生院、村卫生室。这里面我们说的社区卫生服务中心，主要是指城市的一些基层的机构，是分布在县区的一些社区卫生服务中心，而农村的基层的卫生服务机构主要就是指乡镇和村一级的乡镇卫生院、村卫生室这样的机构。所以农村医疗卫生人才主要指的就是乡镇和村一级提供医疗服务的乡村医生。
大家都知道赤脚医生是乡村医生最早的名字，它诞生于20世纪50年代，是指没有固定编制，一般经过乡村或者是基层政府批准和指派的，有一定的医疗知识和能力的医护人员，他们受当地乡镇卫生院的直接领导和指导，他们的特点是亦医亦农，农忙的时候务农，农闲的时候行医，或者是白天务农，晚上送医送药。农村基层的赤脚医生出现的年代，解决或缓解了我国广大农村地区缺医少药的问题，在广大农村地区普及健康卫生知识方面也做出了巨大的贡献。
而乡村医生就是现在我们说的乡村医生，其实他本身另一个更重要的身份就是农民，他也要为了生计去种地。而且现在大多数的乡村医生并没有编制。我们国家在2004年的时候，开始实行乡村医生从业管理条例，乡村医生经过相应的注册和培训考试之后，就可以以正式的名义开始执照开业，从这个时候起，乡村医生就正式纳入了基层的卫生医疗体系里，而之前大家强调的赤脚医生的历史也就此结束。
到2019年的时候，我们国家卫计委的马晓伟主任在做关于医师队伍管理情况和执业医师法实施情况的报告的时候，有介绍过我国的医师布局不均衡的问题，我国的医师数量过度地集中在大城市的三甲医院，城乡基层特别是农村和偏远山区的医师数量十分有限。18年我国每千人口的医师数为2.59人，但是这里面农村每千人口的医师数是1.8人，仅为城市的45%，也就是说农村医生的数量其实是不足的，每千人的医师数是远远低于平均值的。
刚刚有提到乡村医生主要是指在乡镇卫生院和村卫生室工作的医生，那就是针对乡镇和村一级的医疗机构。乡村医生的一些基本情况，我们也有翻阅了一些资料。到2018年底，全国3.16万个乡镇共设有3.6万个乡镇卫生院，卫生人员是139万人，每千农村人口乡镇卫生院人数是1.45人，而到村一级，18年底我国一共有62.2万个村卫生室，村卫生室的人员是144万人，而这里面乡村医生和卫生员是90.7万人，平均每个村卫生室的人员是2.32人。
从这些数据中我们可以看到，无论是城乡对比，还是从供求关系上看，都表明村医的数量是不足的，所以村医队伍需要进一步的巩固和加强，需要对他们的能力建设有一个更进一步的提升。
我们为什么要选择乡村医生、农村的医疗卫生人才去进行培养？我们是从这样几个方面去考虑的。首先就是村医他所扮演的角色。我们常说村医是农村居民的健康的守门人， 也是打通健康扶贫最后一公里的重中之重。乡村医生承担着农村的基本医疗、公共卫生服务等等一些重要的职责，但是普遍存在的却是学历低、职称低、技术低等现象。而每个村卫生室的平均人员的数量也都比较少，这也使得乡村医生并不能够真正发挥守门人的作用，而守护村民的健康是村医存在的重要的价值体现之一。农村的医疗卫生服务建设，直接或间接地影响，甚至制约着广大农民的身体健康，以及他们的生产生活。因此加强农村基层卫疗基层医疗卫生队伍的建设，提高农村医疗人才的整体素质，壮大农村医疗人才的规模是健全我国农村基层卫生服务体系，提升农村医疗卫生服务水平的基础工程，也是实现人人享有基本医疗卫生服务的基本的途径，关系到群众的切身利益。而乡村医生又是我国医疗卫生服务队伍的重要的组成部分，基层医生的能力直接决定着基层群众的生活水平和生活质量。我们应该对乡村医生更多地授之以渔，以提升这些农村地区的医疗水平。
其实国家对村医队伍的建设也是十分重视的。围绕着加强乡村医生队伍建设等问题，先后出台了一系列的政府文件。从2011年开始的《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的指导意见》，里面就明确了乡村医生的职责，并且提出要改善他们的职业场所，实现村卫生室和乡村医生的全覆盖。同时还提出要完善乡村医生的补偿养老政策，健全培养培训制度，规范职业行为，来提高乡村医生的服务水平，为农村居民提供安全有效方便廉价的基本医疗卫生服务。
15年的时候又出台了《关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》，这里也明确提出了乡村医生队伍仍然是农村医疗卫生服务体系的薄弱环节，并且明确规定了要落实和完善乡村医生的养老和培养培训的政策，建立乡村全科职业助理医师的制度，加快信息化的建设，运用互联网的技术支持远程的培训，远程的医疗来稳定和优化乡村医生的队伍，全面提升村级的医疗卫生水平。
在18年的时候，《关于实施乡村振兴战略的意见》里面，也明确指出了要推进健康乡村的建设，强化农村公共卫生服务，加强基层医疗卫生服务体系的建设，加强乡村的中医药服务。可以说对村医进行培训、培养，一方面是村医本身工作的需求，另一方面也是对村民健康方面的需求，同时也是政策所支持和引导的一个方向。因此作为社会组织，我们要在其中找准定位，来发挥我们的作用。
我们为什么要协助基层去开展一些培训，开展这样的服务？其实我们刚才提到的11年和15年那两个文件里面，都有对村医培训的相似描述和规定。这个文件里面都多次提到的几个关键的信息，第一个就是县级的卫生行政部门是作为乡村医生培训规划的具体的执行单位，也就是说乡村医生培训这件事应该是县卫生行政部门的一个工作。第二个是说培训的频次，要不少于每年两次，且累计时间不少于两周。刚刚提到的两个文件里面都对培训时间是有明确的要求的。第三个是对乡村医生进行免费培训，而这里的培训形式除了有这种短期的集中的培训，还包括临床进修，城乡对口支援，脱产进修，到上一级的医疗机构去记得去进修学习这样的一些多种形式。
因此我们在开展村医项目的时候，像我们基金会就会与当地的卫生健康部门去进行协调，协助他们一起来开展乡村医生培训。我们这样做其实是有两点希望，一个是希望能够帮助县卫生部门来完成他们的规定动作，另一方面也是希望通过这样的方式，能够争取到主管村医的这些行政部门的认可，争取到当地政府对公益机构开展活动，能够给予我们更大的支持，特别是在一些活动组织方面能够更好地配合我们。而我们基金会一直在关注和开展的这些村医的项目，也是因为我们有一定的背景，我们是在民政部注册的，接受国家卫生健康委业务指导的全国性公募基金会，因此我们在与各地的卫生健康部门联系的时候，是有着天然的优势的。我们的很多工作都是围绕着健康中国战略和脱贫空间的大局去开展的，在促进和健康扶贫方面不断做出积极的尝试，希望能够努力做成党和政府密切联系群众的这种桥梁和纽带的作用。
依托这样的背景和特色，我们陆续开展了很多的乡村医生培训的项目。在我们开展这些项目的过程中，我们也通过一些调研和以及与一些村医之间的沟通、评估、访谈等多种形式来了解村医的需求，梳理了一些我们认为比较重要的村医的需求，主要包括以下几个方面：一个是培训，另外是课程，第3个是关于村医的待遇，第4个是村医的考证的需求，还有当地的一些设施的建设的需求。我们对曾经培训过的村医做过一次调研，调研的内容就是想去了解村医本身的一些需求，而我们调研发现排名前三的需求分别是：知识/技能培训，养老、医疗保障，还有补偿补贴。
排在第一位的就是对培训的需求，所以村医培训的需求是十分强烈的。但是我们也了解到有很多地区开展起来还是有一定难度的。在2018年的时候，我们做过一项调研，调研显示11.9%的乡村医生在过去一年并没有接受过免费的岗位技能培训，特别是西部的乡村医生没有接受乡镇卫生院业务指导的高达25.3%，培训落实情况是比较差的。同时调查还显示现有的培训内容和方式不能满足乡村医生实际工作的需要，实际中以会代训的这种方式进行业务培训的占61.2%。也就是说乡镇卫生院他们对村卫生室的业务指导，主要是通过开会的方式去进行的，它行政化的意义其实多于学习。
以及我们对乡村医生平时工作中的难点也做了一个调查，结果显示有67.2%的培训对象，他们工作中的难点是学习的渠道有限，培训的机会有限，所以这个是村医工作中面临的一个问题。
另一方面我们也跟当地的行政部门进行过一些座谈，云南镇雄县反映说没有办法按照政策的要求去开展培训，主要是两个方面的原因：一个是由于县级的卫健部门经费比较紧张，当地村医的队伍比较庞大，很难开展集中的大型的培训，没有办法做到全覆盖。第二个问题是当地培训的师资比较匮乏，一定程度上制约了村医培训工作的开展。
第二个需求可能就是对于培训内容方面的需求，对临床和实操方面的需求可能会比较强烈。在村医最感兴趣的培训内容方面，排在前三位的分别是：临床技能、临床医学知识和全科医学理论，特别是对临床技能和临床医学知识，有超过70%的人都选择了这个内容。所以我们在一些培训的内容的设计上，会更加侧重在临床和实操方面。
第三个就是乡村医生的待遇较低，社会保障不完善。乡村医生的收入来源据我们的了解主要是分为这三个部分。第一个是村医的岗位的补助，第二个就是他们提供的公共卫生服务的收入。第三块就是日常的诊疗收入。因为各地的政策是不一样的，乡村医生每个月享受到国家财政的补贴金额，对每个地区来讲是不一样的，三五百的比较多，范围300-800不等，条件比较好的地区，可能补助也会相对多一些。公共卫生服务这一块，主要是跟村医他所能服务到的人数有关，你服务的人多，给你的公共卫生服务的补贴就会相对多一些。但是目前农村地区空心化是比较严重的，大多都是留守的老人儿童，所以村卫生室能够接诊断的患者其实也是越来越少了，中医的收入也就会因为这种原因会有所降低。而公共卫生服务是村医现在要开展的一个内容，这项工作又占用了村医大量的时间去进行登记、跟踪随访，所以就在一定程度上压缩了村医开展诊疗服务的时间。我们在开展村医培训的项目中还了解到，有很多村医他们到了退休的年龄，但是仍然是不愿意去退休，其中一个原因就是他担任村医这个岗位，就有相应的岗位补助。如果他退休，不做这份工作的话，他就会失去对应的补贴，所以养老机制的完善其实也是村医的一个很重要的诉求。
第四点较为强烈的是考证需求。为了建立乡村全科职业助理医师的制度，做好乡村医生队伍建设和全科医生队伍建设的衔接，根据国家卫生部门相关的安排，在2016年起执业助理医师资格考试中，就增加了乡村全科执业助理医师考试这样的一个内容。
我们在培训的时候跟很多村医去聊，我们发现有很多人都会主动去报考乡村全科执业助理医师的考试的证。其实当地的政府部门或者是他们的主管部门，并没有要求村医一定要考取这个证，才能继续担任岗位，但是很多村医他们会用自己的闲暇的时间去上网课去报一些辅导班，然后来提高考试的通过率。我们通过了解，认为主要是基于以下几种考虑：
第一个就是许多村医会认为，虽然现在并没有说乡村全科职业助理医师这个证是村医的必备的证，但是他们会认为这逐渐将会成为村医从业的一个必备的资质，所以很多人都会提早做准备，有备无患。他们有这样的一个预期，所以对考试特别的重视，特别是一些中青年的乡村医生，他们是希望自己在这个岗位或者是在这个领域里面是有所这个进步的，所以这些人他们会主动的去考取资格证。
第二，他们认为这种学习辅导还有考证的方式，也是一种自学，或者是对自己的一种培训，能够通过这样的一些方式掌握更多的技能和知识。这些东西在他们的工作中，也可以让他们更好地体现自身的价值，赢得村民的信任。再往下说，他们赢得的信任增加，其实与村医诊疗收入是正相关的。
第三个内容就是有一些地区其实是有一些政策的，考取了乡村全科执业助理医师的这些村医，他们可以进一步参与到乡镇卫生院的招聘。当然是采用这种乡聘村用的模式，就是乡镇卫生院去聘用村医，但是村医本身还是要在村里面去提供服务，但是这个好处就是他被乡镇卫生院聘用了，他可以享受乡镇的编制，这对村医来说是极具吸引力的一个内容。比如说我们了解到像山西就有这样的一些政策。
第五个方面就是部分村医室比较陈旧，配套设施不完善。村医对硬件也有一定的需求。虽然说近年来政府还有社会的多方力量都在支援各地乡村卫生室的硬件的建设，但是还是有一些没有触及到的地方。有很多企业扶贫的团队，还有公益组织都帮助农村去建设村卫生室。比如说我们了解到，在云南镇雄先后共援建了175个村卫生室，但是有一些是年久失修需要进一步去修缮的，特别是修建比较早的，在2014年之前修建的79个村卫生室里面，现在绝大部分是年限较长的，目前这个村卫生室的设备和整个房屋都已经比较陈旧，有的还会有一些漏水的现象。再加上现在基础的公共卫生服务是村医工作的一个重要的内容，他对村医室的空间的布局也有一些要求，是要有一些一定的办公存储的空间，来去存放公共卫生的一些档案资料的。所以村卫生室可以用来提供诊疗的空间，就相对来讲更加的局促，这也成为限制其发展的一个因素。
我们基金会是从17年开始先后开展了几个不同的关注乡村医生的公益项目。其实在更早的时候，大概14年左右，我们就开展过锐珂的基层医生培训润土计划，但是这个项目的培训对象并不是以乡村医生为主，而是以县级医院的医生为主要的培训对象，所以这里就不做重点的介绍。另外我们去年开展了践行者的项目，有点类似于活动性质，有点像运动筹款，是以健步走的运动方式，来为村医募集摩托车，解决村医出诊的交通的问题。
在这里想跟大家重点分享的是我们这两年开展的上面的这三个乡村医生培训的项目，会介绍一下我们的一些做法，可能会对一些伙伴们在设计项目或者是开展项目的时候，会有一定的一些参考。
第一个是健康暖心——农村医生健康扶贫项目。这个项目是在上海复星公益基金会和中国光彩事业基金会的支持下开展的，主要是三块内容，一是守护村医，第二个是赋能村医，第三个是激励村医。守护村医我们主要是通过驻点扶贫的方式来鼓励村医开展家庭医生签约服务，并且会派驻点队员到村里面去，他们会驻扎到村里，陪伴村医成长，了解村医的需求，从村医日常的工作入手，帮助他们解决一些实际的问题。而赋能村医主要就是针对村医的一些工作中的薄弱的环节，有针对性地开展一些培训。这里面的培训内容会涉及到一些健康扶贫政策的宣传，公共卫生服务，还有一些急救流程和中医适宜技术等。激励村医这一块主要是包括龙门计划和暖心村医的案例。龙门梦想计划，是对考取了乡村全科职业助理医师的村医给予一些资金上的补助，其实也是激励他们去考证；暖心村医和卫生院院长的暖心案例征集，是通过这种案例征集，在社会上去做一些宣传，来展现我们基层的卫生工作者的工作风采。
第二个是乡村e康工程——中恒乡村医生培训项目。这个项目是在中恒集团的支持下开展的，主要是包括线下培训、现场义诊、远程医疗、科普讲座、入户慰问，还有优秀村医进京这样的一些内容。线下培训这一块，我们在这个项目的设计上其实更注重于中医适宜技术的推广，而且加入了地方病传染病，还有乡村签约医生团队的一些指导，特别是会注重线下培训的实操性，我们请的培训的老师会在培训的现场去进行一些手法的演示，会让村医去亲自体验，一个是让村医去模拟这个病人，然后去体验老师的手法，另外也会让参训的村医亲自上手，比如告诉你哪些穴位，或者是哪些技法是怎样的一个操作。
每次我们做这样的培训的时候，都会被村医围观，他们还是很欢迎这种可以让他们去亲自动手的形式，他们很欢迎这种形式的培训。另外为了能够让村医更多的去在实践中去进行学习，也结合了多种带教的方式，比如在义诊的时候，除了对村民进行体检，我们请专家直接进行问诊，然后村医会坐在专家的旁边去看专家是怎样去问诊的，通过这种方式来熟悉问诊的环节，来培养诊疗的习惯。像我们的远程移动医疗车，是通过远程视频通话的设备，让北京的一些专家和村医去进行互动，对村医给村民的一些病情的诊断，通过远程的方式进行解答，而且通过远程的设备把医疗车上的一些内容传输到我们的培训现场。因为医疗车毕竟空间有限，不是所有的村医都能过来，所以我们也会把这些内容传输到培训现场，让不能到医疗车上的其他的村医也能通过远程的方式去了解专家的一些指导。还有像我们安排入户慰问的时候，安排村医随专家入户慰问、入户诊疗，对村民进行慰问的同时，也会帮着去家里面看看病，村医跟着去也会了解到一些专家诊疗的一些方式。
为了培养基层的骨干，我们还对我们培训过的村医进行选拔，然后安排他们去到像北京东直门医院这样的一些医院进修，在医院通过科室带教的方式，一个是激励村医能够更好地参与我们的培训，另外也通过这样的方式来提升他们的综合素质，开拓视野。在培训的过程中，我们有一位老师曾经对我们的村医说过这样的一句话，在这里跟大家分享一下，他说：假如疼痛有开关，我不知道开在哪里，但是我知道关一定在你那里。这句话一直激励着我们继续开展关爱村医的项目，也激励着很多村医更加努力地学习，来为村民提供更好地服务。
我们在培训的过程中，因为培训周期比较长，大概持续了两年左右的时间，在这期间我们也做了一些调研，我们对村医掌握的新知识内容进行了分析，发现通过我们的培训，村医掌握了很多实操的技法，特别是一些推拿按摩实操技法。
除了对新的知识新的技能的学习和掌握之外，接受培训的这些村医是不是将学到的东西运用到了他们的工作生活中，这也是我们很关注的一个点。所以我们也在培训中、调查中去看，有89%的村医培训对象表示，培训后的工作中运用到了在培训中学到的这些相应的技能。
第三个项目，是招商局慈善基金会资助的乡村医生培训项目。这个项目主要分三块，一个是线下培训，第二个是线上平台，第三个是宣传倡导。通过这样一体化、全方位的培训的内容，对村医进行培训和指导。线下培训主要是以一些上手快应用广的中医适宜技术为主，希望通过几天的一周以内这样的一个时间段的线下培训，让村医真正掌握一两门这种一招鲜的村医手法技能。第二个就是线上平台的搭建，有几个目的，一个是希望我们对线下的课程进行录制，然后在线上进行再呈现，让村医能够随时随地的去巩固复习之前学过的内容。第二个是希望村医可以通过线上的平台学到一些在线下培训里面没有学到或者是没有时间去学到的内容。第三个也是增加了对于村医考证的辅导。宣传倡导这一块，主要是希望将村医群体的工作日常，还有他们的事迹进行一个宣传，提高公众对这个群体的关心和关注。
通过我们开展这样的一些乡村医生培训的项目，我们也总结出一些经验，也有一些建议可以跟大家一起分享一下。一个是我们在做这个项目之前要注重调研，因为各个地方它的发展是不均衡的，每个地方对村医的问题所出台的政策和措施也是不一样的，所以建议要做好前期的调研，了解基层的需求和村医的诉求之后，再有针对性地开展工作，而这些是我们后续开展具体的活动的一个基础和依据，有一定的指导意义在。比如我们17年在广西开展培训的时候，我们前期了解到当地的需求，地中海贫血是广西的一个多发病常见病，所以我们在培训的内容中就增加了地中海贫血的相关知识。我们在2019年的时候走进山陕山区，了解到那里的大骨节病，还有碘缺乏症是比较多发的，所以在培训内容中就增加了相应的一些防治的措施。19年我们在云南进行调研，又了解到村医对全科执业助理医师考试问题的需求，所以我们在线上课程的设置里面，就把这部分的内容安排进去了。 基于现在疫情的原因，我们在接下来的村医培训里也会增加公共卫生预防的一些知识。
第二块就是对培训内容形式的设计。了解基层的需求之后，可能设计会更加的合理。现在其实有很多的公益机构和企业都非常重视农村医疗卫生人才的建设，开展培训的活动也是多种多样的，但是我们调研的时候发现，其实有很多培训都是以公共卫生，还有急诊救助、常见病，还有基础理论这样的一些课程为主，而且授课的专家大多是根据自己的特长去进行讲解，多数培训的课程设计还是处在摸索的阶段，至于这些东西能不能转化为村医的知识，村医的接受程度和应用程度有多少，其实都存在一定的不确定性。所以我们建议在培训课程的设计上，除了这些常规的理论基础，还有公共卫生知识操作规范这些之外，侧重于通过其他的学习方式不容易掌握的这些实操的技能，因为毕竟我们的线下的培训是面对面的，这样的话就跟线上的一些培训比它是有一定的优势的，我们可以去教授村医一些面对面的可以去指导的一些内容，比如说一些技法，一些手法，一些中医技术，同时也可以引入一些地方病和多发病的特色的课程。这样在培训课程的设计上，结合当地的特点，结合当地的地域性去进行调整，也能在一定程度上引起当地的重视。
现在我们其实也将关注点放到了课程体系的建设和开发上，因为现在针对村医的课程教材其实是蛮多的，但是我们希望能够探索出更适合于村医，而且它的使用价值比较高的这样的课程体系，这也是我们今后可能希望去做的一个方向。然后在授课形式上也可以采用更灵活多变的方式，比如课除了课程的讲授，还有一些案例的分享，还有实地的考察模拟的操作等等。 通过这种互动性参与性的授课，因为毕竟是面对面就要运用好面对面能够达到效果的一些形式，来提高村医的融入感，调动村医的积极性。
第三个就是引导村医转变服务理念。根据我们在18年在山西吕梁调研的时候，发现有近1/3的村卫生室，他们实际服务的人数其实只相当于户籍人数的10%-30%。站在传统基本医疗和基本公共卫生的思路上来看，人口萎缩，它的医疗需求其实就是降低的。但是站在大卫生大健康的角度，其实空心化也可以从另一个侧面可以说是给村医带来了新的价值和新的机会。 大健康的视角，它不单纯体现在诊疗方面，其实更要注重预防要治未病，比如说健康管理，慢病管理服务这样的一些内容，其实这些内容也是村医要做的工作。那随着大量的中青年外出务工，他们成为新的支付方，在城里面的收入比在农村收入要高，而且消费意识也更加的强，但是他们的家人是留在农村的，需要乡村医生提供全方位的这种健康服务，为外出务工的务工人员去照料他们留在农村的家人，所以去帮助他们去关注他们的健康状况，对他们进行健康管理，提供健康服务，这个也可能是今后村医收入的一个突破点。
第四个就是整合资源，互利互通。因为每一个组织都有自己的优势和特长，如何搭台唱戏，借台唱戏，同台唱戏，这个是公益组织发展的一个有效途径，也是营造良好生态公益生态圈的一个必经之路。如果我们共同的工作能够引起一些政策的发布，当然是我们更希望看到的。其实这里面我们讲到的搭台唱戏，借台唱戏、同台唱戏，我指的是一般来讲，像我们自己开展活动就属于搭台唱戏，我们自己搭台自己唱戏，我们自己来组织筹划这样的活动。但是借台唱戏就是别人可能在做相应的工作，但是他只是在关注领域里其中的一个部分，我们可以以这种合作的方式，借助别人搭建的这种平台，选择与其相关联的，而且有互补性的活动的内容来共同去开展一些服务。而同台唱戏就是希望大家能够共同创造平台，大家来共创一些项目和内容。通过这样的一个平台，每个机构可以展示自身的特长，通过自己有特色有优势的服务来共同为村医群体来提供一些帮助。其实很多机构都在关注村医群体，但是大家开展的项目的内容和服务的专长其实是不同的，相互之间是可以加强这种互联互通，取长补短，来共同为村医提供一个全方位多角度立体化的服务。像我们现在正在搭建的村医培训的线上平台，也是利用互联网的技术来整合一些资源，提供线上的学习答疑，还有互助，然后利用村医的这种碎片化的时间，延长培训周期，提高培训的效率。我们也希望我们平台在投入使用之后可以跟各个公益机构去共享，也希望大家如果有需要的话，可以共同使用我们这样的一个线上的平台。
这些就是我今天主要跟大家分享的内容。其实我们也是在实践中逐渐地摸索着前进的，如果有分析的解释的不妥当或者不严谨的地方，还希望各位伙伴指正，也希望有机会跟大家开展活动，就村医有关内容进行探讨和交流，非常感谢大家的聆听，谢谢。
李志艳（CDR）：谢谢李爽老师。我还是提醒一下大家，我们的问答环节是安排在最后的，大家现在可以把对李爽老师这边提的感兴趣的内容，有疑问的内容，想多了解的内容先记一下，写一下。然后可以发在聊天那个地方，点聊天可以把问题发在那里，然后我们也能看到。下面我们请史耀疆老师给我们讲一讲他们在农村基层村医服务质量方面做的一些调研。
史耀疆老师（陕西师范大学）：
大家上午好。我今天给大家汇报的一个题目就是我们基于标准化病人的方法，在提升农村基层医疗服务质量方面的评估。汇报分为五部分。
第一部分，就是这个问题的提出。刚才李爽也讲到，我们从建国以后就开始赤脚医生的合作制，新型医疗的制度，特别是到了90年代以后，中国的政府包括个人在乡村医疗服务方面的投入，是在逐步的增长，政府的投入在加大，个人投入也在加大。但是我们也能看到，在现实中看病难看病贵的这些问题仍然存在，医患矛盾还是特别多，几乎每一天都会发生医患问题。
国家在十二五的规划当中就已经提出，到2020年的时候所有的公民都能够平等的享受到高质量的基本的医疗服务。这个目标实现了吗？应该说现在这个事做的是不错，应该说是已经初步的实现了。到2013年的时候，我们看到已经有98%的农村的新型合作医疗已经覆盖了，也就是说它的可及性和利用率现在可能已经是100%，做得很好。但其实到今天为止，还是没有证据表明，这种新型合作医疗到底有没有提高农村村民的健康水平。实际上这个证据在中国可以说少之又少，城市里边有一些，但是在农村，就是说新农合到底有没有提高人们的健康水平，这一块上我们拿不出来一些真实的客观的证据，特别是一些客观的、无偏的研究结果，因为好多东西都是有偏的。比方说病床的数量、医生的数量、患者的人数、服务的人次，实际上是一个产出，并不能够证明提高了人们的医疗服务的质量。
所以我们的目标在哪？我们的目标就是测量中国农村的基层的医疗的服务质量到底是什么？不同层级的，有县一级的，村一级的，不同的基层他们提供的医疗服务质量是什么？第二个就是说分析影响这些医疗质量的最核心的要素到底是什么？第三个我们要探索的就是怎么提高农村医疗的服务质量？
我们的方法就是标准化病人的方法。简单地讲下这是什么，比方说我们把志艳作为一个标准病人，让你自己到县上医院去看病，又到村上的医院去看病，所展示出来的病是同一种病，比如说志艳到县医院、到乡医院、到村医卫生室看的时候都说：大夫我胸口闷，然后看大夫怎么问，大夫问说是怎么个闷法，志艳就说我就像针刺一样的痛等等这样的一个标准的说法，看县一级的医院，乡一级的医院，村一级的医院给他的诊断是什么。
为什么用标准化病人的方法呢？在测量医生的医疗服务质量的时候，一般来讲有5种方法，第一种方法叫临床情景的方法，医生在那看病，你们在旁边观察，这个好的方面是它既能够测量到知识，也能够测量到医生的行为。但是他这个里边的最大的问题在哪？他是有霍桑效应，医生知道你在测量他，尽量表现，不一定是他的真实平常看病的一个行为。第二种方法是病人看病以后，你去找这个人去访谈，它不存在复杂效应，但是它有一个最大的问题是别人回忆的这些东西可能是不准确的，有遗漏的。并且医生到底问他什么东西，有些回答不可信。第三种方法就是临床观察的方法。这里边也有一个很严重的问题就是霍桑效应。第四种方式是病人看病后你把他的病例抽出来检查，来去看看他的诊断的质量，但是这个在中国农村村医的层面，你可能不能抽到病例，这种方法也是不可行的。
所以说标准化病人的方法，是测量医生服务质量的一个黄金标准。为什么说它是一个黄金标准？因为你给病人培训以后，标准化的病人展示的症状是完全一致的，不管医生怎么问，他的回答都是一致的，这样的话这一个标准化病人，他就可以测不同的医生的服务质量是怎么样的，并且这个没有霍桑效应的存在，同时能够真实的实际的客观的无偏的测量出来医生的医疗行为到底是什么。
这个方法从20世纪的60年代开始，它是所有的大学医学院的学生学习的时候必须要学习的方法。比如说在匹兹堡大学医学院，我派我的一个博士在这学习一年的时间，就是学习标准化病人的方法。所有医学院的学生两个星期必须见一次标准化病人，在你的整个学习医学的生涯过程当中，每个人每两个星期必须见一次标准化病人，标准化病人要给学生打分：你跟病人的沟通怎么样，你给病人问诊的过程是不是规范。即使你问诊的规范，你对病人态度不好，这个病人也会给你打很低的分，你是不可以从医的。所以每两个星期，持续训练5年左右的时间，你才能进入到医生的岗位。即使你进入到医生的岗位的时候，还有标准化病人也要来测量你看病看得对不对。
这里边就是说我刚才讲我们的好多医患矛盾，其实跟我们没有这种标准化病人的这种前期的训练也是有关系的。同时在这里边我要再说一点，其实我们现在好多（这种测试），你看我们住酒店，还有人试着睡一下这个床怎么样，服务怎么样，但是医疗服务这么重要的事，我们从来没有用过标准化病人的这种方法。在美国我查了一下，到底有标准化病人的公司有多少，只有70多家，不包括大学医学院自己本身。因为好多保险公司要雇这些标准化病人公司去测量医院和医生的服务质量的。如果医院和医生的服务质量不好，保险公司不会跟医院、医生在合作，要用标准化病人的方法去测量他的服务质量到底怎么样。这个说的有点多了。
所以我想说的就是这是一个无偏的客观的标准，那具体怎么做呢？我们跟西安交大医学院合作，开发了三种常见的疾病（的案例剧本），一种是肺结核，一种是不稳定性心绞痛，一种是小儿腹泻。一个为什么选择这三种病？第一，这三种病也是中国农村的常见病，肺结核代表着中国农村的常见的一个传染病，不稳定性心绞痛是老年人常遇到的一个心脏病，小儿腹泻是农村儿童的一个经常性的疾病。它的最大的好处是什么？这三种疾病都符合标准化病人的一个要求条件，就是必须没有明显的生理特征，并且不能做介入性的检查，你不能插一个管子等等，这会对标准化病人本身造成伤害，要避免这种侵入性的检查。
这（张图片）是我们和国内的大学的合作伙伴，北大、山东大学、四川华西医科大学、交大医学院等等共同合作，一起来开发剧本。然后我们招了63个标准化病人。这63个标准化病人都是农村的小学的老师。因为我们要训练他们，每一个人大概要培训45天左右的时间，训练他们展示肺结核这种疾病，模拟所有症状，医生问任何一句话，你的标准答案是什么？你要记得这个一模一样的话，任何一个医生看的时候，你不能说错。同时我们也有录音，要看他们反复模拟训练。
这（张图）是我们的标准化病人，63个标准化病人和我们的一些研究生。我们在中国的三个省共同开展，21个县，210个乡镇，210个村里边用标准化病人的方法去测量村医的基层医疗的服务质量是什么。
在标准化病人测量开始之前，我们首先在每一个210个乡镇，21个县、210个乡镇，210个村，都已经做了基线调查，然后开始进行标准化病人的测量。测量以后，每一种医生开出来的药我们要全部买回来，每看一次病，我们这个药放到一个密封袋中，由我们的调查队里专门雇的药剂师，每天要检查分析这个药是不是新兴合作医疗目录里边的药，这个药开的对不对，等等。
那么，我现在来简单给大家汇报一下我们的数据分析的基本结果。
我们拿标准化病人当中的肺结核例子来看。直到今天为止，其实肺结核的在中国还是一个大的问题，到今天为止全球10%的肺结核还在中国，这个问题还没有解决。而肺结核的挑战在哪里？不是说这个病治不了，这个挑战在于怎么去发现它？怎么早发现及时的治疗，并且治疗当中的依从性提高是治疗肺结核的核心。
但是我们看发现了没有呢？首先我们在村医当中我们发现的是什么？我们所有的到访的村医当中，只有9%的村医有高中及高中以上的学历。这是我们面对的一个现实。就是说我们村医的受教育程度是不高的。
我们的标准化病人的测量指标分为这三个部分，代表乡村医疗的服务质量，第一是你问诊的质量怎么样，第二是你诊断的质量怎么样，第三是你治疗的质量怎么样。
问诊的质量是什么？比方说小儿腹泻也罢，肺结核也罢，不稳定性心绞痛也罢，国家有一个诊断的标准，中华医学会也有标准，WHO（世界卫生组织）也有标准，这个标准就是规定的条目你是不是都问。第二个比方说小儿腹泻，你去了以后你说大夫我拉肚子，他问你说拉了几次？你回答说拉了6次。拉的是形状是什么？是稀的。稀的里边带不带血？带血。等等这样的回答，就是说问诊的过程他问了哪些，他有没有问你的孩子小便的次数等等，有没有问孩子发烧不发烧等等，看他到底问了哪些。
第二个就是诊断的质量，问完上面这些以后，医生能不能给出一个诊断的结果，如果给不出一个诊断结果的时候，我们的标准化病人要问说，大夫我到底是啥病？然后看他能不能给出一个诊断的结果。
第三就是治疗的质量，治疗的质量就是说医生给你开的药合适不合适，是不是有害的，另外看是不是建议转诊，如果是转诊我们认为是正确的，因为医生做不出来判断的时候，他建议转诊是一个正确的选择。所以我们把治疗的质量里边又分为完全正确和部分正确。
首先，我们看看问诊的质量，因为问诊的内容越多的时候，他代表最后会有一个更好的治疗的质量。我们以tb（就是肺结核）来看。大家看到这个（图表）上面标的有1，有2，问你咳嗽了多久，咳嗽的时候有没有痰等等。1和2是什么？1是中华医学会的中国标准，2是WHO的标准。基本上好多都是重合一致的。
我们看这个结果是什么呢？村医的层面仅仅有26%的人完成了问诊条目，也就是说按照中华医学会中国国家的标准规定，你应该问100个问题，他实际上只问了26个问题，乡医的问诊的比例大概稍微高一点，在问诊条目里面问诊了38%。我想我们在座的到医院看病的时候也会遇到这个问题，好的医生可能问诊的条目会多一点，差一点的医生问诊条目是很少的，问几句以后就结束了，平均的诊断时间也是很低的。
接下来我们看这个是诊断质量。就是说问诊结束以后，知道这个是啥病，能够做出一个正确的判断。4%的村医做出了一个正确的诊断，乡医的比例要高一点，大概能达到15%，县医院的比例能够达到接近30%。作为肺结核的这种正确的治疗来讲，你应该转诊，应该就是说建议做 X光跟痰检，村医大概有28%做出了一个正确的治疗，给了正确的建议就是你应该转诊。乡医比例更高一点，大概有38%，县医院医生要好一点，90%能够给出正确的治疗建议。
那到底什么样的医生可以做出正确的治疗？我们的数据告诉我们，获得执业医生资格证书的这些还是能够提供相对高质量的诊断，第二在肺结核这个病例当中，你会发现，如果在当地的疾控中心对于发现肺结核给予奖励，则能够提高医生的诊断治疗的质量。
我们刚才看的是医生的行为，就是说医生的诊断治疗的行为到底是什么。然后我们再看看医生的知识到底怎么样。
我在最开始的时候讲到过测量医生的质量有几种方法，一种是临床的方法，叫临床情景知识测量的方法，一种是标准化病人的方法，知识测量心理，但是测量知识最好的方法是临床情景知识测量。
我们看医生的知识情况怎么样，我们再一次回到所有的210个村，210个县，找到所有做过标准化病人测试的这些医生，再做一次知识的测量，一个标准化病人在那问，同时旁边一个人做记录，看看他们的知识怎么样。
以肺结核这个病来说，他们的行为不够好，我们刚才已经知道，他们的知识其实也不多，只是比行为是要好一点，他们知道的还是要多一点的，但是反映在他们的行为上还是要少一点的，当然他们的知识也不够。
所以到目前为止我们知道的就是说总体而言基层的医疗服务质量还是不够的，基层的医疗服务质量还是比较低的。主要的约束一方面是知识，再一个就是他们的行为。以肺结核为例来讲，大量的肺结核实际上是没有被发现的，他们没有发现这种传染病的一个基本的能力。还有一点就是过度使用抗生素。因为我们知道在中国过度使用抗生素的问题，大家已经都听到了，看到了，全世界的抗生素，比如说猪鸡吃的抗生素53%是在中国消费的，人的抗生素的使用超标的也是很多。其实在中国也是有这样的问题的，特别是在从基层医疗的服务质量，我们刚才讲我们用的这三种病，小儿腹泻、不稳定性心绞痛、肺结核，这三种病都是不可以用抗生素，用抗生素都是错误的，但是总体上来讲有40%的乡医村医对这几种病都开出了抗生素。也就是说他们是不需要用抗生素，如果开出来这种药本身是一个错误的治疗。
为什么抗生素的使用这么多呢？这个里边可能有几个方面，一方面是村医乡医他的知识的问题，同时这里边还有一点就是患者的需求驱动。在大量的定性访谈当中，数据也告诉我们，很多村民觉得你给我开一点抗生素，比如说感冒等等的时候，开一点抗生素，我会好的快一点。还有一个可能性是，他们是把抗生素作为一种诊断工具，也就说不管啥病，先吃点抗生素试试，看看怎么样。如果说吃点抗生素好了就算了，如果吃点抗生素不好，继续再转诊再治疗。也就是说他们是把抗生素作为一种治病的测试工具。当然这里边也不排除药品销售当中的一些激励。
那么提升农村的医疗服务质量，我们到底能够做什么呢？以标准化病人为例，我们整体上判断这个质量是很低的，平均来讲只完成26%的国家规定的问诊条目，也就是说74%的国家规定问诊条目他都没问。第二个就是说诊断的正确率只有19%，治疗方案的合适率只有37%，42%的医生过度使用了抗生素，他们的整体知识水平也是比较低的。当然刚才也讲90%受教育程度也是比较低的。
到底怎么办？怎么解决村医面临的这些问题呢？国家做出了很多的规划，刚才李爽也做了很多的介绍。2018年中国有一个NGO在云南做村医培训，我们做了这样的评估，我们还是用标准化病人的这种方法，对他们的村医培训进行评估。结果是什么？培训共14周，培训开始之前，这330个村我们都要标准化病人对这个村医进行过测试，看看刚才讲的那三种病，他们的诊断治疗质量，问诊的正确率，诊断的正确率，治疗的正确率到底是多少。他们有110个村是我们的干预组，220个村是对照组，培训14周以后我们再回去用临床情景的知识法再测量他们，看看他们的学了的这些东西到底用了吗？
我们看，干预组和对照组比还是有所改变的，就是说从问诊的条目上来讲，他们有所提高，是增加了的，这是一个非常好的特别了不起的一个变化，同时不仅仅是问诊的，开药的正确率也有一些提高，但是还是没有这知识转化为行为。临床情景测试的时候，他们的知识增加，用标准化病人测试的时候，他们的行为跟以前还是一样。
这个到底是什么原因呢？其实我们也觉得很难，第一数据正在分析当中，第二就是说我想今天来听会的这些每一位都做了很多的这方面的工作，这个原因可能是非常的复杂的，有可能是激励的不够，也有可能比如说刚才提到他的岗位收入，工位的收入，诊疗的收入等等的，村医的收入太低了，我们的激励不好？他的行为没有改善到底是什么原因我们并不清楚。
下一步我们怎么做呢？我们现在在做的就是探索，看看用新的技术怎么提高村医的问诊、转正等等的质量。我们也还在想，一方面是要用一些新的技术医学的软件帮助他们，另外一方面也在想一些笨的办法，比如能不能做一些海报，列出村里边常见病的问诊条目，挂墙上等等，让他们多问一些问题，或者改善激励等等的这些设计，看看怎么能够做到能够把从医的质量能够提上来。
现在国家也在倡导互联网医疗健康服务。因为我们不是专业的医生，所以我们和阿里健康和西安高新互联网医院，我们三方在合作，在做一个在宜安地区的安全县做一个县的小实验，看看用远程医疗的方式，由西安的医院、阿里的远程医院的这些医生带上村医，给患者看病指导，看看能不能提升村医的诊断质量，提高问诊的质量，提高正确率。现在还在小实验的一个阶段，我们未来想要把远程互联的这种方式，在试验的基础上，再放大到市县去做一个随机干预的实验。
我们要评估这种方法到底有效还是没效。新型互联网的这种模式现在全国大概有几十家，至少有六七十家这样的医疗机构都说我们在做互联网大健康，这个有效果吗？有用吗？实际上我们并不知道，你拿不出来这样的证据。
所以说我最后一点就是想说，我们解决社会的一个问题其实是非常难的。我们团队做标准化病人的这种方法，从2012年做到现在，有很多老师学生一直在做这样的研究，就标准化病人怎么测量农村医生的服务质量这一个问题，做了8年，8年做出来啥呢？其实啥也没做出来，我们自己只是认识了一个社会的问题，要解决社会的问题远远不够，远远没有做到。所以我想今天在座的其实也都是各种基金会，都是在解决农村的医疗服务质量，通过守护村医、赋能村医都是在解决中国从农村医生的从业质量的问题。其实你们也是医生，你们都是在治社会的病的医生。但解决一个社会问题，不是说我们一看到这个社会问题，马上就找到一个办法去解决，如果那样做上10年20年30年，但是你回过头来看，我们可能压根就没解决这个问题。20年以后质量还是很低的。
所以说这是一个漫长的过程。我希望通过我今天的分享的这些东西，希望大家意识到我们可能需要慢一点，到底怎么培训村医，怎么一种方法才是一个有效的方法，而不是就去大量地做了这么多的事。
我的汇报就到这儿。最后一点就是谢谢大家。念一下我PPT上的内容：这个只供我们内部讨论，谢绝任何形式的公开转载/发布/传播，谢谢大家。如果有任何问题可以随时提，我来跟大家沟通。
李志艳（CDR）：谢谢史老师的分享。其中有部分内容还是没有公开发表的，谢谢史老师在第一个场合分享给我们这边的伙伴。这样李爽老师和史老师的分享都结束了，请大家提问。
提问1:周丽娟（施永青基金会）
我们看到，一旦有途径，就会向城市流动。如何使优秀的乡村医生留在农村？
回应1.1：李爽（中国人口福利基金会）
其实我们在培训的过程中也发现这是一个很重要的问题，也是大家都关注的一个内容，我们在想这是一个比较复杂的内容，要从不同的角度去解决。比如说我们现在在提的政策的问题，可能政策支撑做得好的话，从制度的方面是可以促进他的留任的，相当于是通过制度来留人，来解决村里的一些后顾之忧。另外一方面就是感情留人，我们现在也会做一些对村医的重要性，还有村医的一些优秀的案例的分享，让公众更好地去知道村医群体，也提高村医对自己的本职工作的认同感。
其实我们在做考证这件事情的时候，我们刚开始也有跟一些村医聊过，我们也在担心会不会我们做了考证这件事反而留不住村医，因为他们考了之后就往上走了，都考走了。我们和村医聊过发现，首先从现在的体制上来讲，他们考证是希望往上走能有编制体制，但是并不是所有的地区都有充足的空余的岗位来提供，所以他即使考取了这个证，也不一定能够去拿到编制，或者是再到上一级的医疗机构去工作。所以他们会觉得提升自己的能力是他们考证的主的需求，所以这个事情我们觉得还是要做的。
另外其实还有一个观点是说，留不住村医这件事情是很正常的一件事情，因为人往高处走，谁都希望到更好的平台更好的空间去发展。如果说我们培养出来的村医他在地方提供了一定的服务之后，有更广阔的平台去发展，就让他去为更多的群体去提供服务，我觉得也不一定非把它看成是一个不好的一个事情，关键是我们怎么能够在人员的补充上和队伍的建设上有这种流动的机制，有人晋升到更高的岗位，但是也有一些新鲜的力量补充进来，能够保持村医人才体系在村一级能够提供相应的服务，我觉得这可能是我们要关注的一个内容。我就简单分享这些。
回应1.2：史耀疆（陕西师范大学）
好，谢谢。我讲的可能好多人会觉得不好听。我觉得首先我们应该把“村医的定位、到底村医应该做什么”，从国家战略的层面现在应该开始思考，我自己认为应该定位到公卫的角度，做一些传染病的预防，发现一些传染病，很多地方的村医不应该去看病。为什么？我们看刚才的数据，90%的村医的受教育程度都是在高中以下，现在的技术发展到今天，我们已经快走入到AI的时代，在这样的一个大环境下，让这样的受教育程度的人看病，当然能提高他们的能力，我们不能说完全什么也不做了，肯定也要提高他们的能力，但是提高的程度是有限的，因为它的基础的受教育程度就那么多，所以我自己觉得在大的战略上，国家应该把村医的角度定位在多做一些传染病的预防去发现、及时地汇报等等，在公卫的服务上多做一点工作。
第二个，如果现在有好的村医要留住的话，那就要激励，其他所有的东西都是空的。如果村医留到农村里面，他的收入，包括工位的收入，岗位的收入，跟他的诊疗的收入（现在诊疗好多地方是零差价），下来一年只能拿2万多块钱的话，他打工的时候他能赚6万块钱，你觉得他会选择做村医还是去打工？他打工都比做村医的收入高。所以说不解决激励的问题，其他的问题我觉得都不能解决这个问题，这是我的看法。
另外我还想讲一点就是，我们都在讲村医培训。我的一个伙伴看了一篇文献，有人把全世界在近二三十年以来做的所有的村医培训方面发的学术文章进行一个再汇总。汇总以后的结果是什么呢？它发现在拉美地区、非洲地区、南亚地区（当然没有中国）的所有的单做短期村医培训的项目都是无效的。为什么是无效的？如果你只是把他培训完了以后让他回去，再去评估的时候会发现村医的诊断治疗质量是没有提高的。怎么做是有效的？第一种方法是对他们进行培训以后，让他们到上一级医院进行持续的实习，这样他们回到地方上以后，诊断和治疗质量是能够提高的。第二种方式是在培训以后，你大概每隔两周要进行一次跟踪观察，然后督促等等这样的持续的跟踪，持续的推进的培训是有效的。其他的比如通过短期10天、20天的这种一次性培训，至少在非洲、南亚跟南美地区的所有的项目都是不成功的。好，我就讲这么多。
提问2：张铮（安利基金会）
安利公益基金会一直在做的是儿童营养健康这方面的问题，和卫生有一点点相关，但是很多的时候确实研究的并没有那么深入。所以其实我有两个问题，还有一个分享，想跟大家来去做一些交流。
第一个是关于咱们的村医培训的前期的筛选。咱们给现有的村医做培训，还是说有一些筛选的过程再去做？因为从我们的经验来看，包括刚才史老师说的90%是没有受过高中阶段的教育。这可能是从学历来判断。如果按照智商来判断，我不是说村医的智商低，但是确实他可能在学这些医疗的东西的时候，是很难学会的。我们在做幼儿园幼师培训的时候，其实是能发现这一点，都是村里面的年轻人，学历水平可能比咱们的村医还要再高一点点，但实际当你发现培训的时候，有很多东西他们学习的速度非常慢，这也和杰伦皮特森一直在强调的关于智商的一些事情是相符合的，这是一个问题。
然后另外一个问题是，除了刚才说的做培训等等，还可以在现有的体制下来做一些补充和完善。我看到广州的花都区他们有一个医改的措施，大概是去年已经在对外去说，还蛮有意思的，这一点我可以分享出来，大家也可以搜一下花都医改或者花都模式都能看得到。他们相当于是用高薪大概30万、20多万的年薪来去请那些专门的医生来做村医，而这些村里边的村民只要花一块钱挂号，然后如果要是需要有打吊瓶或者是其他注射的费用的话，就再交一块钱，这样两块钱就可以解决。最后这个区重新算下来会发现，这样反而能够节约医保经费，因为这样就能够把村民的小病给看掉，而不会把这些小病拖成大病，然后再去到县级或者更高级的医疗的单位里面去治病，然后花很多钱倾家荡产，也花很多医保的钱，那像这样的模式，我不知道在除了花都之外，还有别的地方有尝试吗？ 可能这样的一种模式也确实是能解决刚才咱们所说的问题，比如说人员流动的问题。我非常赞同史老师的说法，如果没有一个高的薪水去支付给这样一个有能力的医疗的人员的话，是不可能长期留住人。
回应2.1：史耀疆（陕西师范大学）：我回应一点，村医的培训的筛选的问题，我觉得一定不能这么做，因为我们做公益，是我们在治社会的病。社会有病以后，我们要看我们开出来这一剂药治社会的病有效没效，这个一定是一个随机的过程。如果我们培训的人进行了选择，那么到底是选的这个人好，还是我们这个项目设计的有效，到最后我们是说不清楚的，所以我们不能去选择性的筛选的一些村医进行，或者说这些村医本身有培训的意向，他有培训的积极性。这样只能说我们做了一点善事，对于解决社会问题而言，其实是没什么帮助。
张铮（安利基金会）：了解。同意您说的这个话，确实如果要是做一个公益的项目来去做模式探索的话，是需要有这种更普遍的去实践的一个可能的。
李志艳（CDR）：张峥和史老师提了一个很关键的一个问题，就是我们做公益项目设计，如果我们是模式探索的话，某种来说我们就要选最普通的人，这样的话模式探索出来才具有推广性。如果我们选出一批特别优秀的人，然后我们做这个事情成功了，样板可能做得很好，但是推广的时候其他的地方就没有这么好的条件。
史耀疆（陕西师范大学）：是的。所以一定不能学雷锋，一定不能做榜样。因为榜样到最后都会失败。
提问3：李志艳（CDR）
我想问李爽老师和史老师一个问题，你们都提到了村医可以做的工作，史老师提的是公共卫生方面的事情，然后李爽提的是大卫生大健康，我想知道已经发生的中国现有的情况，有没有一些村或者有些村医是这么做的，然后做得还不错？
回应3.1：史耀疆（陕西师范大学）
我觉得大健康等等这些做不到。特别是我本身自己呆到西部，我的主要的研究的就是西北地区、陕西、宁夏、青海、甘肃，包括四川一部分，我刚才反复强调我们90%的村医的受教育程度就是初中的程度，你改变一个人是那么容易的吗？不可能的事。所以我觉得他能够把公卫的事情做好（就很好了）。我们现在的基层医疗服务质量应该大力提升的是什么？是乡医。因为现在随着交通的发展，以前村里边到乡里边的距离，到县里边的距离，是特别远的，现在新农村建设以后，距离缩短得越来越近了。一个人过去从村里边到乡里边可能是两三个小时、三四个小时，现在十几分钟就到。在这种环境下，我们应该提高的是什么？提升的重点的应该放在乡医上，但是当然我们说不能放弃村医，从一直以来或者在公卫这一块上对他进行一些好的培训，提升他在这一块的服务质量，提升他发现传染病的能力，我觉得这应该是未来的发展的重点。
回应3.2：李爽（中国人口福利基金会）
我们其实在平时培训的过程中接触到的很少有把这一块做起来的。偶尔也会有一些地方遇到，像山陕那边也出现过个别的一些外出打工的这些人，他们会委托村医去帮助他们去关注照顾到留在村里的家人的一些健康的状况，但是这个并不成规模，还是很少的。但是我是觉得这种村医其实他们能够在服务村民的时候，更多的去关注村民的健康意识，关注比如说对老年人的一些慢病管理，通过这样的一些服务，是可以对整个基层的基础的健康起到一个促进的作用。
李志艳（CDR）：李爽老师我想跟你确认一下，您提到大卫生大健康，它就包含比如说农村的一些常见的慢性病的预防，还有得了慢性病之后的这种管理等等这些，包括公共卫生，是大概这些内容对吗？
李爽（中国人口福利基金会）：对，因为我觉得不光是治疗和诊断这一块，而是还有预防，还有一些慢病管理健康管理这样的一些内容在。所以其实跟史老师提到的公卫的一些基础的工作其实是就是一致的。
提问4：黎兴（赠与亚洲）
请问两位老师在乡医里开展中医培训的看法，如有否必要、方式方法、受欢迎程度、效果等。
李志艳（CDR）：赠与亚洲的朋友提了一个带有一定敏感性的问题，就是关于中医这方面的事情。我知道中医估计在中国的乡村还是非常受欢迎的，然后我们人口基金会做培训的时候，中医也是很受欢迎的。两位老师看一看，你们要不要讲一讲对中医的看法，或者是不讲也可以，因为我知道这个话题在这个社会上有很大的争议，看你们。
回应4.1：李爽（中国人口福利基金会）
我可以先说一下，其实我们在培训的时候，首先我本身并不是学医的，我对中医这块没有太多的概念，但我在培训的过程中去到村卫生室去了解他们的一些工作的时候，会看到有一些村卫生室是会应用到一些中医的技术的。其实现在特别是一些农村基层的这些老百姓，我们了解到还是很多人对中医的技术是比较认的。而且有一些村医他们在一些特殊的地区行医，比如说像苗医或者藏医之类这种跟民族特色有关的这样的一些，也是中医的一些内容，其实在一些少数民族地区也是很受欢迎的，而且我们也看到过有好多村医他会调出一些针对当地的村民比较适用的配方，或者药方，或者是敷贴的方子，去治疗一些常见的病。通过这种方式其实就在用药的问题上或者抗生素的使用上，可以减少一些给药的方面的问题，而且而是通过中医的这样的一些技术手法，能缓解他的症状，或者是去治疗他的症状。但是医学的原理其实我也不懂，这是我看到的一些现状。
回应4.2：史耀疆（陕西师范大学）
不懂。不说。
提问5：俞越（传化基金会）
各位老师好，我是传化慈善基金会的俞越，我简单的介绍一下我们基金会做的事情。我们是有一个专门做关注农村基层医疗的项目，叫安心卫生室。我们的工作主要包括三方面，一个是我们专注于建设贫困地区的村卫生室，因为我们发现农村地区有很多卫生室是空白村，甚至卫生室都是荒废的。我们这三年在国家的贫困县大概投入了一个多亿，援建了1000多所村卫生室，同时给村卫生室配备了医疗设备。配了医疗设备之后，我们又发现其实村医的利用率比较低，一部分是因为他们的医技水平有限，然后我们又联合了杭州市的一些医疗资源，向村医搭建了一个远程培训的平台，我们想要提高村医的医技水平，能够更好地服务到村民。今天史老师提到的很多观点，包括村医的福利待遇一定要提高，我们都特别的赞同，我们这个项目也是为所有的我们投入的这些村卫生室的村医购买了人身的意外保险，想要提高他们的福利，留住这些村医在村子里为村民服务。我们工作的第三个部分是政策的推进，我们联合了农业大学的李小云（音）教授，一起在做关于中国基层的一个村卫生室、基层医疗的一个现状情况调研，然后向政府发出一些政策的倡议。这三个部分是我们这三年在做的主要工作。
未来三年现在我们感觉项目遇到了一些发展方向的瓶颈，我们现在初步感觉把卫生室建完了以后，我们想把项目向村医这个方向去落地，想要让他们留在卫生室，为村民更好地提供服务。我们计划开展一个线上的村医互助平台，然后建立村医的一个社群。另外一方面我们也在思考怎么样增加村医的收入水平，包括像刚刚黎兴老师说的能不能够有一些中医技术，我们现在也在往那个方面靠。
我就想向各位老师咨询求解一下，比如说在我们做的项目当中，未来我们还有哪些方向是可以去做的？有没有什么东西是我们应该在做这个村医项目甚至是帮扶农村基层卫生的时候，应该要重点注意的问题？
回应5.1：史耀疆（陕西师范大学）
我觉得你们做的特别了不起，投入一个多亿帮助这些穷人，帮村里边建卫生室真的是非常好，非常慈善的一个事。给贫困地区的村医这些设备，有评估吗？这样做有效吗？这样能够提高当地人的健康的水平吗？其实我们并不知道，对不对？我想我们不知道，你们自己也不知道。真的。你是肯定不知道到底有没有提高了当地人的健康的一个水平。所以我想说，就是我的最后一张PPT说的，我们要先认识一个问题，分析一个问题，再解决一个问题。你后面也提到说我们有什么建议，我想我们不要任何时候急于马上去解决一个问题，哪怕能够对这些问题多一点的分析，多一点的认识，也是对这个事的一个贡献。比方说在村医培训这一块上，其实中国到今天为止，没有人对中国所有的已经发表了的，或者说已经做了的这些项目做一些回顾性分析，做一些系统的文献分析，看看到底谁做了，什么是有效的，有什么样的证据？
我们做公共卫生的证据分为五级的，但其实我们哪一级都没有，我们怎么能够知道什么样的一个方法是解决这个问题的有效方法？其实我觉得至少我不知道，我觉得我们在座的人其实都不知道，不知道我们做了这么多的好事，是不是真正的改善了穷人的福利，是不是真正的提高了人们的健康的服务的水平？我觉得我们大部分时候连一级证据都拿不出来。
李志艳（CDR）：史老师您的意思是，一是我们不用急于做事情，二是如果基于现实的条件，我们已经做了很多事情，也不得不做很多事情的时候，我们可以在这个过程当中持续地去做收集一些证据，把问题弄清楚，把效果弄清楚，是不是？
史耀疆（陕西师范大学）：对，我们应该多做一点，我们既要做好事，我们也要证明这个好事有没有效，让我们的后人不要犯同样的错误。我不知道我这样说，大家明白不明白。比方说如果我们的后人，他们再有1个亿、10个亿的时候，他们应该把这个钱怎么花，怎么把这个钱花的是有意义的，花的是有效的。比如说我们我拿教育举例来说，我们普及9年义务教育的时候，每一个县每一个乡每个村都欠很多的账，普及都在修学校。这个学校还没修完的时候，2001年已经开始彻底变相这点并校的时候，这些学校的设施至少50%的学校都丢了，账还没还完了，这些学校就不能用。
村医的建设上会不会同样像撤点并校一样的有这样的问题，我觉得完全有可能犯了同样的错误。而这样的错误犯了以后是几千亿的问题，甚至上万亿的代价，所以我们做一点好事，我们也为我们的后人积累一点财富，我们做一点好事，我们要证明这个东西有效没效，我们也多做一点评估，拿出来一点证据，让我们的后人说我们在同样有钱花这个钱的时候，把这个钱花的更有意义，不要犯同样的错误。
李志艳（CDR）：我感觉有几个层面的问题，一个是乡村医生的定位，我们卫生体系有村医、有乡医、还有县医，不同的级别它的定位是什么，发挥什么样的功能，因此需要配套什么样的投资，什么样的知识培训，我感觉这是第一个层面值得思考的问题。第二个层面值得思考的问题是说，我们如果想提升村医或者是乡医什么方面的能力，有哪些方式，这些方式当中哪些可能是有效的，哪些可能是无效的，我们可以一边做，一边评估。
史耀疆（陕西师范大学）：对，我认为应该是这样做。包括我们现在一带一路等等这些方面，我们要把我们的一些经验方法推出去，我们推出去也应该有证据，我们拿不出来五级证据，我们至少有一级证据说这个是有效还是没效，我们现在连一级证据都拿不出来。
李志艳（CDR）：史老师您提到了五级证据、四级证据，能给我们讲讲什么叫一级证据，什么叫二级证据，什么叫五级证据吗？
史耀疆（陕西师范大学）：医学上有专业的分类，比如说你是不是做了双盲的实验，是不是做了随机干预的实验，你抽样的代表性大不大，你是几级的一个证据。我也讲不清，但是在现在所有的文献综述当中都会强调，你要说你的项目有效，首先是这个项目是用什么样的方法，这个抽样是不是科学的，是不是保证了随机的，第二是你的样本量是多大，来测算你的证据是一个几级的证据，如果你达到一个三级的证据，已经是很了不起的。核心的是样本量够不够，是不是双盲。
回应5.2：李爽（中国人口福利基金会）
刚才史老师和您讨论的问题，我是比较认同的，像传化做的事情其实已经很全面了。回过头来，其实从我们每一个机构来讲，都是存在这样的问题，我们做的事情可能不是那种特别全的覆盖面特别广的。但是针对我们所做的具体的这一个内容，我们有没有做一些后续的评估，或者在这个项目开展的过程中是不是跟踪了这个项目的效果，这个其实是很重要的，是对我们后续这个项目是要朝着什么样的方向去发展，他有没有实现当初的预期设想，其实是很有用的一个内容。所以可能就像史老师说的，做了这么多项目之后，我做的东西的效果怎么样，要做一些针对我们做过的这些内容的评估，这样我们再往下做的时候，可能在评估的过程中也会发现一些新的点，然后能够开发出一些新的服务的内容。
史耀疆（陕西师范大学）：其实评估才是真正的项目改进的依据。
李志艳（CDR）：好的，我们今天会议就到这，我看看应该是没有举手的问题了。
史耀疆（陕西师范大学）：对不起我说话有时候有点偏激，请大家多多谅解。我一向是这样的，可能不客气，说的不对的地方， 请各位基金会的老板多担待，谢谢大家。
李志艳（CDR）：史老师，我们今天参会的其他所有的人都是基金会的工作人员，您是专门做研究的，我们其实特别需要这种不同的互相的碰撞。也感谢您在今天的说一些直率的观点。非常感谢。好，咱们今天会议就到这儿，会后我们会把两位老师的发言做一个简要的纪要，然后会发给大家。然后史老师提到了一篇特别好的文献，关于村医培训的文献，我们也做一些摘要发给大家。这是咱们第一次讨论乡村医生培训这方面的事情。因为我知道咱们有8家基金会都在做这方面的事，后续如果大家有需要还可以联系我们，我们还可以再组织这方面小型的一些讨论会。然后我们针对每家机构的项目，针对里面细节的问题，咱们还可以在再多做研讨。好的，咱们今天会议就到这。谢谢两位老师，也谢谢各位，谢谢大家。
